7月6日，国家医保局公布8起应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动典型案例。
在这批典型案例中，部分医药机构敛卡套刷、伪造处方、虚假购药、超量开药/购药、倒卖医保药品、从非法渠道购药等诸多欺诈骗保的不法行为遭到曝光。
其中，甘肃省兰州市天天好药房、湖北省武汉市康恩健药店、湖南省长沙市德轩堂药房、江西省抚州市为民大药房、山西省阳泉市益源连锁这五家涉案药店被依法依规解除医保服务协议，相关责任人受到记分、终止医保支付资格等严厉处罚。
值得一提的是，部分卷入案件的药品也被点名，云南白药气雾剂、复方甲氧那明胶囊、瑞舒伐他汀钙片、强力天麻杜仲丸、苯磺酸氨氯地平片、司库奇尤单抗注射液、乙磺酸尼达尼布软胶囊、司美格鲁肽注射液等8个药品在列。
零售药店案例居多个别高值药品卷入
今年以来，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局八部委在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，以药品追溯码异常线索为重要抓手，在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。这批典型案例便是这次专项整治的积极成果。
按照此前会议要求，本次专项整治坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。从此次公布的首批典型案例分析，定点零售药店的案例占据了超过六成的比例，成为本次专项整治的重点关注领域之一。
具体来看，定点零售药店频繁出现的欺诈骗保行为包括敛卡套刷、串换并倒卖医保药品、伪造处方、虚假购药等。
以甘肃省兰州市天天好药房敛卡套刷、倒卖医保药品骗取医保基金案为例，医保部门在大数据筛查时发现该药店2025年1月2日销售的云南白药气雾剂已于2024年12月28日在兰州另一家药店医保结算过，涉嫌倒卖医保药品。经现场突击检查，执法人员在药店内部一房间中查抄出大量回流药品，涉及135个品种1124盒，包含抗癌、抗肿瘤等高值药品。
现场查扣的药品销售内部台账记录了该药店大量非法采购药品的行为和资金流向。经查，该药店长期敛聚周围居民医保卡，套刷职工门诊统筹药品或门诊慢特药品后再倒卖销售。兰州市医保部门已依法依规解除该药店医保服务协议，对药店法人医保支付资格记12分。
值得注意的是，个别高值药品正在成为骗保的重灾区。医保部门在大数据筛查时发现，山西益源连锁有限公司阳泉晋东店存在超频购药、组团购药以及多名患者同天多次购买同种药品的疑点情况。这一药品便是自免领域的明星药物、IL-17A抑制剂司库奇尤单抗注射液。
经查，医药代表彭某长期“服务”该药店，带领多名参保人前往该药店购药，使用参保人医保凭证先行真实购药结算一笔司库奇尤单抗注射液，之后再空刷一笔，空刷套取的药品由药店工作人员交给医药代表彭某再由彭某补齐参保人自付费用。阳泉市医保部门已依法依规解除该药店医保定点协议，拟追回违规基金28.91万元，并处违约金8.67万元，共计37.58万元，同时对该店药师进行支付资格处理记3分。
在业内看来，本次通报展示了国家医保局利用药品追溯码等现代技术手段，通过多部门协作，严厉打击各类药品领域医保基金违法违规行为的决心与成果。公布的案例涵盖了药店、门诊部、医院、医生、参保人等多种主体和多种欺诈手法，处罚措施严厉，将向医药机构和参保人发出明确的行为规范和警示。
有省份倒查两年半合规高压态势延续
为深入推进专项整治工作，国家医保局以药品追溯码异常线索为重要抓手，分三个阶段部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动，对定点医药机构涉嫌的倒卖药品等突出问题开展全面排查。截至6月中旬，医保部门已完成第一阶段核查任务，从本次公布的典型案件来看，专项行动已经取得阶段性成果。
而按照国家医保局联合人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家药监局印发《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》要求，自2025年7月1日起，定点医药机构在销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算。值此药品追溯码全面采集上传的关键契机，国家医保局也明确将于2025年8月部署第二阶段专项核查工作，并针对诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为，于10~12月开展第三阶段集中攻坚行动。
配合国家医保局的指挥棒，各地徐徐展开针对定点医药机构医保基金使用情况的深入检查，骗保问题频发的零售药店是其中的重点。
今年7月开始，湖北省医保局将在全省范围内组织开展2025年医疗保障基金飞行检查，检查业务范围涵盖2023年1月1日至2025年6月30日期间医保基金使用情况，即倒查两年半。而对于定点零售药店，湖北省医保局将聚焦七大方面问题，包括空刷套刷医保凭证骗保、无处方或伪造变造处方、串换医保药品、诱导协助他人违规购药问题等。
无独有偶，今年6月，山东省胶州市医疗保障局开展了定点零售药店专项检查行动。本次检查以“三个突出”为导向，确保监管实效：一是突出关键环节，重点核查定点零售药店医保刷卡是否超范围、处方药销售是否凭医师处方等，严防医保个人账户安全风险。二是突出智能监管，运用医保智能监控系统筛查异常数据，精准锁定可疑交易线索。三是突出问题整改，对检查中发现的问题建立台账，实行“清单式”管理，要求定点零售药店限期整改到位，并通过“回头看”确保整改成效不打折扣。
更早之前的5月，辽宁也对该省的新一轮医保飞检工作进行了详细部署。据悉，本次省级飞检范围为辽宁全省12个市（不包括本溪、铁岭市），检查组从被检市选取7家定点医疗机构、1家医保经办机构以及30~40家零售药店开展现场检查。辽宁明确，2025年将组织16组省级飞检，除覆盖12个市以外，沈阳、大连市分别加查一次；对定点医药机构数量多或基金运行风险高的市，增派飞检队伍。
在追溯码时代，任何欺诈骗保和违规行为都已无处藏身。业界普遍认为，根据本次通报揭示的典型案例和监管趋势，定点零售药店只有积极采取措施，在药品溯源管理、处方合规、内部风险控制等方面加强建设，才能确保长期稳健经营。
国家医保局公布应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动典型案例如下：
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